Nombre y Apellido:

Historia Clínica N°:

Diagnóstico:

Resumen de HC Debe constar fecha de diagnóstico, tratamiento indicado, tiempo estimado de tratamiento. Poner énfasis en que dicho tratamiento genera anorexia y que esto implica que para mantener un adecuado estado nutricional es necesaria la indicación de suplementos de alta densidad calórica (Ensure Plus, Pediasure, Sancor Biosalud Senior y Junior, Fortisip entre otros).

Datos antropométricos a consignar del paciente:

Peso antes de enfermar

Peso al inicio de la enfermedad

Porcentaje de descenso de peso en el último mes (en caso de que lo hubiera)

Peso actual.

Score de desvío standard Talla actual.

Score de desvío standard

Adecuación de peso para talla.

Score de desvío standard

BMI

Estimación de calorías diarias ingeridas en forma espontánea por el paciente (por recordatorio alimentario)

Aporte calórico óptimo para edad y estado nutricional actual.

Indicación médica: Que producto, cuantos por día y tiempo estimado de apoyo nutricional.

Siempre debe adjuntarse receta en general solicitando tratamiento para un mes.

 Solicitud de Suplementos Hipercalóricos